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Cuestionario de salud / Health form



It is the first PCR that I do: Y/N

I have symptoms of COVID19: Y/N

I have tested positive in a previous PCR or Serological, less than 15 days ago: Y/N

If the answer is yes: With symptoms?: None/Y/N


I live with someone who has tested positive for less than 10 days: Y/N

I have had close contact with a positive in the last 10 day: Y/N


I need the PCR to work: Y/N

If the answer is yes: With symptoms?: None/Y/N

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Resumen de la Cita

  • No. Cita: 0219298
  • Nombre del Paciente: Eduardo López
  • Sexo: Hombre
  • Teléfono: 92120101092
  • Ciudad: Andalucia
  • DNI/NIE: 291923913292139
  • Pasaporte: 119012921393122
  • Tipo de Test: Test antígenos
  • Clínica: Paladium
  • Fecha y Hora: 10/12/2021 13:00
Subtotal: 99.12

Total: 99.12

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